(1) RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT

NOM
Prénom
Date de naissance : jour, mois, année (ex., 12 novembre 1956)
Sexe	M. F.

Lieu de naissance:

Indiquez la ville de votre naissance:

Indiquez le département, la province ou la région de votre naissance:

Indiquez votre pays de naissance:

Pays d'origine:

Indiquez votre pays d'origine uniquement si celui-ci est différent de votre pays de naissance:

(2) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE CONJOINT (Mari ou Femme)

Indiquez son identité:

NOM
Prénom
Date de naissance : jour, mois, année (e.g., 12 novembre 1956)
Sexe	M. F.

Lieu de naissance:

Indiquez la ville de sa naissance:

Indiquez le département, la province ou la région de sa naissance:

Indiquez son pays de naissance:

Pays d'origine:

Indiquez son pays d'origine uniquement si celui-ci est différent de son pays de naissance:

(3) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOS ENFANTS (Si vous n'avez pas d'enfants, passez directement à la Section No. 4)

• ENFANT No. 1

Indiquez son identité:

NOM
Prénom
Date de naissance : jour, mois, année  (e.g., 12 novembre 1956)
Sexe	M. F.

Lieu de naissance:

Indiquez la ville de sa naissance:

Indiquez le département, la province ou la région de sa naissance:

Indiquez son pays de naissance:

• ENFANT No. 2

Indiquez son identité:

NOM
Prénom
Date de naissance : jour, mois, année
Sexe	M. F.

Lieu de naissance:

Indiquez la ville de sa naissance:

Indiquez le département, la province our la région de sa naissance:

Indiquez son pays de naissance:

• ENFANT No. 3

Indiquez son identité:

NOM
Prénom
Date de naissance : jour, mois, année
Sexe	M. F.

Lieu de naissance:

Indiquez la ville de sa naissance:

Indiquez le département, la province ou la région de sa naissance:

Indiquez son pays de naissance:

(4) VOTRE ADDRESSE

Merci de bien vouloir fournir les renseignements suivants:

NOM
Prénom
M./Mme./Mlle.
Organisme
Rue
Rue (suite)
Ville
Département/Province
Code postal
Pays
Tél. Bureau
Tél. Domicile
FAX
E-mail

Veuillez indiquer toute autre information ou question ci-dessous:

(5) METHODE DE PAIEMENT

Choisissez votre méthode de paiement:

Les paiements doivent être effectués en U.S. dollars et établis à l'ordre de Edward Weiner, Attorney at Law

Chèque bancaire émis sur une banque américaine                

Carte Bancaire (Visa / Mastercard) / Paypal

Tranfert Western Union (auprès des guichets de La Poste)

Chèques de voyage 

Mandat international établi en U.S. dollars

Mandat postal établi en U.S. dollars

Mandat américain en U.S. dollars

 

Indiquez ici la date d'envoi de votre inscription:

Vous avez maintenant rempli votre formulaire d'inscription.  Assurez-vouz d'avoir répondu à chaque question.

Si vous ne souhaitez pas apporter de modifications, cliquez sur "Envoyer," sinon apportez les modifications nécessaires ou cliquez sur "Annuler" si vous souhaitez recommencer.

Quelques instants après votre envoi, le serveur vous proposera un écran de confirmation vous informant si les détails de votre inscription nous ont bien été transmis.

Vous pouvez maintenant adresser votre règlement à l'adresse indiquée ci-dessus.  Nous reprendrons contact avec vous dès que nous aurons reçu votre paiement. Si vous avez la moindre question n'hésitez pas à nous interroger.

TERMES ET CONDITIONS

Je déclare sur l'honneur que les renseignements fournis ci-dessus sont corrects, conformément à la règlementation du "Diversity Immigrant Visa Program (DV-2008) du Département d'Etat" ("la loterie").  Je comprends que les services de Maître Weiner ne sauraient garantir de sélection à la loterie.  Le Département d'Etat ne facturant pas de frais d'inscription pour la loterie, le paiment que j'effectue est un règlement des honoraires de Maître Weiner pour la préparation et la soumission effective de mon formulaire d'inscription. 

Afin que ma participation à la Loterie de cette année soit effective, j'ai bien noté que je dois faire parvenir à Maître Edward Weiner mon formulaire d'inscription dûment complété et signé ainsi qu'une photo d'identité et mon règlement. Tous ces éléments doivent parvenir au Cabinet de Me Weiner au moins une semaine avant la date de clôture officielle des inscriptions.

Le montant des frais d'avocat versés couvre uniquement la préparation et l'envoi effectif de mon formulaire de participation à la loterie auprès des services gouvernementaux compétents.  Si après tirage au sort, ma candidature est retenue par le Département d'Etat, la possibilité me sera offerte de garder Maître Weiner comme avocat pour qu'il m'assiste dans ma demande de visa immigrant.  Toutefois, les honoraires versés au titre de ma participation à la loterie viendraient en déduction d'honoraires qui pourraient m'être ultérieurement facturés par Maître Weiner si je décide de lui confier mon dossier de demande de visa immigrant.

En envoyant cette inscription, j'accepte les termes et conditions ci-dessus.

 

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