FICHE D' INFORMATION - TERMES ET CONDITIONS

Objet : Diversity Immigrant Visa Program (DV Lottery) du Département d'Etat

Nom:                           _____________________________________________

Adresse complète:       _____________________________________________

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E-Mail:          _____________________________________________

Téléphone (Domicile):  ________________________________________

Téléphone (Bureau):     ________________________________________

Fax:              ______________________________________________

Cochez la case appropriée :

()    Je souhaite utiliser le Cabinet de Maître Edward Weiner comme adresse postale pour ma participation à la "lottery".

()    Je préfère utiliser ma propre adresse comme adresse postale pour ma participation à la "lottery".

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements que je fournis à l'occasion de mon inscription à la loterie, conformément à la règlementation du "Diversity Immigrant Visa Program (DV Lottery)" organisée par le Département d'Etat Américain ("la loterie"). Je comprends que les services de Maître Edward Weiner ne constituent pas une garantie de sélection à l'occasion du tirage des gagnants à la "Lottery". Le Département d'Etat ne facturant pas de frais de participation à la loterie, le paiement que j'effectue représente un règlement des honoraires de Maître Weiner pour le traitement, la préparation et la soumission de mon formulaire d'inscription. 

Afin que ma participation à la Loterie de cette année soit effective, j'ai bien noté que je dois faire parvenir à Maître Edward Weiner mon formulaire d'inscription dûment complété et signé ainsi qu'une photo d'identité et mon règlement. Tous ces éléments doivent parvenir au Cabinet de Me Weiner au moins une semaine avant la date de clôture officielle des inscriptions.

En outre, j'ai bien noté que les honoraires versés à Maître Weiner couvrent uniquement les frais de traitement, de préparation et de présentation de ma candidature à la "Lottery". Si après tirage au sort, ma candidature est sélectionnée par le Département d'Etat Américain, j'aurai la possibilité de retenir les services de Maître Weiner pour qu'il m'assiste dans les démarches éventuelles de demande d'établissement de visa ( immigrant visa ou adjustment of status). Le cas échéant, les honoraires déjà versés pour ma participation à la "Lottery" viendraient en déduction des honoraires qui me seraient alors facturés par Maître Weiner.

Je déclare avoir pris connaissance des éléments formulés sur le présent document et en accepter pleinement les termes dans le cadre de cette représentation limitée.

Signature précédée de la mention "lu et approuvé":       

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Fait à        ______________ (lieu) 

Date:        _________________________________

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