FORMULAIRE PREPARATOIRE A LA LOTERIE DES CARTES VERTES
(DIVERSITY VISA (DV) LOTTERY)
NOM DE FAMILLE : __________________________________
Prénom __________________________________
DATE DE NAISSANCE : ________________________________ (Jour, Mois, Année (e.g., 12 Juin 1959)
LIEU DE NAISSANCE : __________________________________ (Ville ou Commune )
__________________________________ (District, Département ou Province)
__________________________________ (Pays)
PAYS D'ORIGINE (A indiquer seulement si celui-ci est différent du pays de naissance) : ____________________________
Nom de Famille : ____________________________________
Prénom : ____________________________________
Date de naissance : _______________________________________ (Jour, Mois, Année)
Lieu de naissance : _______________________________________ (Ville ou Commune )
_______________________________________ ( District, Département ou Province)
_______________________________________ (Pays)
(Mentionnez uniquement vos enfants qui ont moins de 21 ans et ne sont pas mariés) :
_________________________ (Nom) _________________________ (Date de naissance)
__________________________________________ (lieu de naissance)
_________________________ (Nom) _________________________ ( Date de naissance)
__________________________________________ (lieu de naissance)
ADRESSE POSTALE :
SIGNATURE : _________________________________________________________
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Weiner, Attorney at Law. All rights reserved.